Convención Anual
Geopolítica, Economía y Sistema Mundo
CONGESIM'2021
23 y 24 de marzo del 2021
23 y 24 de marzo del 2021
|
PLANILLA DE
INSCRIPCION
Copie esta Planilla a un documento word y llénela en computadora. Remítala en este mismo formato Word 2003-2007 e
incluya su foto
Enviarla por los
Email: congesimvencionanualubv@gmail.com y congesim@gmail.com
Coloque su APELLIDO
Y NOMBRE en el nombre del archivo con que enviará esta planilla para
diferenciarlo al guardarlo
01
|
INSCRIPCIÓN Nro.:
PARA USO COMITÉ
ORGANIZADOR
|
02
|
FECHA:
|
03
|
Nro. Expediente:
USO CTE.ORGANIZADOR
|
|||||
04
|
APELLIDOS:
|
05
|
NOMBRES:
|
|||||||
06
|
CEDULA Nro.:
Sírvase adjuntar copia
escaneada de C.I. para consignar en Registro
|
07
|
RIF Nro.:
|
|||||||
08
|
TELÉFONOS: Celulares:
De Habitación:
|
|||||||||
09
|
CORREOS: 1.- 2.-
|
10
|
TWITTER:
|
|||||||
11
|
PROFESIÓN
|
Titulo
de:
Especialidad:
|
||||||||
Maestría
en:
Doctorado en:
|
||||||||||
12
|
DIRECCIÓN
HABITACION
|
Calle o
Ave:
Edificio Piso Apto
|
||||||||
Barrio o
Urbanización:
Parroquia:
|
||||||||||
Ciudad: Municipio: Estado/Provincia: País:
|
||||||||||
12a
|
PAGINA WEB O BLOG PROPIO, ESCRIBA SU URL:
|
|||||||||
13
|
NOMBRE CENTRO DE TRABAJO O
ESTUDIO:
|
|||||||||
14
|
DEPENDENCIA:
|
|||||||||
15
|
CARGO ACTUAL:
|
|||||||||
16
|
DIRECCIÓN DEL TRABAJO O ESTUDIO: Calle o Ave: Edificio: Piso: Oficina: Complejo Urbanístico:
|
|||||||||
Barrio o
Urbanización:
Parroquia:
Ciudad:
|
||||||||||
Municipio: Estado o Provincia: País:
|
||||||||||
TITULO DE SU
PONENCIA:
__________________________________________________________________________
RESUMEN EN 15 LINEAS:
Coloque su APELLIDO
Y NOMBRE en el nombre del archivo con que enviará esta planilla para
diferenciarlo al guardarlo
|
||||||||||
No hay comentarios:
Publicar un comentario